電子病歷及計算機打印病歷證據(jù)效力怎么樣？證據(jù)效力認定方法是什么？

來源：法制法律網(wǎng) 時間：2023-05-30 08:43:57

一、法院如何認定病歷偽造

病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當事人在法庭上當庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。病歷書寫應當符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應當對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定?這里涉及舉證責任的問題。如果醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據(jù)予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應當確認其證明力：

1、書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、副本、節(jié)錄本;

2、物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等;

3、有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件;

4、一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的。”病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

電子病歷及計算機打印病歷的證據(jù)效力認定：

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術(shù)發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對傳統(tǒng)病歷書寫和管理帶來很大挑戰(zhàn)。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第4條規(guī)定：住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術(shù)的發(fā)展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫(yī)療服務活動，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進辦公設備的使用。但電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

二、偽造病歷怎么處罰

《醫(yī)療事故處理條例》第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭論的焦點，判定其真實性對于判定責任至關(guān)重要。這里提到的涂改，是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實所進行的涂抹、修改其目的是為了逃避責任，謀取不正當利益。這種涂改應同病歷書寫過程中因筆誤或其他正當理由而造成的修改嚴格區(qū)分開來。

《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定上級醫(yī)師可以審查修改下級醫(yī)師記錄的病歷正常情況下醫(yī)師因筆誤或上級醫(yī)師審查需對病歷作出修改時，應保證原記錄清楚、可辨認。修改時使用不同顏色(一般為紅色)墨水書寫，注明修改時間并簽名。如遺漏重要內(nèi)容需要補記時，醫(yī)師應在發(fā)現(xiàn)后及時補記.位置與上次相關(guān)病程記錄緊鄰.注明補記時間并簽名，也可以與上級醫(yī)師同時簽名。發(fā)生醫(yī)療事故爭議后.醫(yī)師不得再對病歷進行修改。為了減少醫(yī)療事故爭議中對病歷涂改部分的質(zhì)疑和爭論，醫(yī)療機構(gòu)應加強對醫(yī)師書寫病歷的基本功訓練、提高病歷質(zhì)量.確保病歷的客觀、真實、完整為醫(yī)療事故責任判定提供科學依據(jù)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定“不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料”，病歷是醫(yī)學文書的重要組成部分，偽造、隱匿、銷毀病歷是一種違法行為。醫(yī)師要堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則.如實記錄病歷?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中有隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的行為，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的.吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的。依法地究刑取責任?！夺t(yī)療事故處理條例》第58條也對涂改、偽造、除外銷毀病歷資料的違法行為作出了于以處罰的規(guī)定。

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